Медицинские стандарты: за и против

19 июня 2008 года состоялся научный семинар "Как повысить эффективность вложений в здравоохранение: роль медицинских стандартов". В его работе приняли участие профессор американского Университета Дж. Гопкинса Джерард Андерсон и профессор Национального института совершенствования клинических практик (Великобритания) Калипсо Халкиду.

В последние два десятка лет произошел настоящий бум в производстве различных лекарственных средств, перечень которых содержит ныне почти 16 тысяч наименований. Производители этих препаратов активно продвигают свою продукцию на рынок. Однако смертность от неправильного назначения тех или иных медикаментов уже превышает в мире многие десятки тысяч случаев ежегодно. Стало очевидно, что для повышения безопасности лечения, его клинической и экономической эффективности требуется создание документов, упорядочивающих деятельность врача. Такими документами являются стандарты медицинских услуг. Их выработка - дело непростое. Тем больший интерес у практикующих врачей, экспертов министерства здравоохранения РФ и страховых медицинских компаний, представителей Всемирного банка, финансирующего ряд медицинских программ в России, вызвал научный семинар "Как повысить эффективность вложений в здравоохранение: роль медицинских стандартов", прошедший в ГУ-ВШЭ 19 июня 2008 года. Вел семинар первый проректор Лев Якобсон.

С докладом-презентацией "Больше пользы для здоровья, выше отдача на вложенные средства. Клинические стандарты и системы стимулирования: выводы из мирового опыта" выступили известный американский ученый в сфере экономики здравоохранения, профессор американского Университета Дж. Гопкинса Джерард Андерсон (Gerard Anderson) и его содокладчик, профессор Национального института совершенствования клинических практик (Великобритания) Калипсо Халкиду (Kalipso Chalkidou). Они рассказали о формировании системы экономической мотивации медработников и мировом опыте определения клинических стандартов.

Выяснилось, что "увеличение расходов и более интенсивное использование медицинских услуг отнюдь не всегда приводит лучшим результатам и, что еще более важно, к высокой удовлетворенности населения". Стало быть, мало иметь только нужный объем средств, необходимо еще и обладать "руководством и положениями, с помощью которых можно определять выгоды и обеспечивать их получение".

Джерард Андерсон

Исследования показали, сказал Дж. Андресон, что поставщики услуг и пациенты "неохотно меняют свое поведение". С момента опубликования в научном журнале результатов каких-либо клинических испытаний до их внедрения проходит более 15 лет, но благодаря руководствам этот процесс можно ускорить. Но для этого необходимо, чтобы в их разработке "участвовали как врачи, так и общественность". Дж. Андерсон на примере США привел три варианта оценки таких руководств. Оптимальным вариантом являются результаты клинических испытаний на случайной основе. Эта работа, как правило, финансируется национальными институтами здравоохранения и другими крупными государственными структурами, и оценивается в десятки миллионов долларов. "Для внедрения результатов этих испытаний требуется от трех до шести лет, а поэтому такие работы проводятся очень избирательно". Еще один вариант — мета-анализ многочисленных клинических исследований, анализ компьютерных данных и медицинской отчетности, который в основном используется страховщиками для выявления возможных проблем и врачами для сопоставления результатов своей работы с результатами коллег. И, наконец, экспертное заключение, которое применяется часто, но не всегда принимается врачами и общественностью.

Конечно, одними руководствами по мнению Дж. Андерсона, изменить поведение медицинского персонала весьма трудно. Наиболее действенную, мотивацию обеспечивает "сравнение работы с поведением и работой тех, кто действует в аналогичных структурах, тогда, когда происходит сравнение качества собственной работы с качеством работы коллег, других докторов".

Важно отметить, что руководства должны быть гибкими. В США программа "Intermountain Health Care" использует руководства вот уже в течение 20 лет. Считается, что 90% соблюдения руководств — весьма хороший результат: ожидать их стопроцентного соблюдения невозможно, ибо "каждый пациент уникален, и руководства не могут служить "единым рецептом" для всех".

Калипсо Халкиду

Доктор Калипсо Халкиду рассказала о деятельности и проектах, реализуемых Институтом совершенствования клинической практики (NICE), созданном в 1999 году в Великобритании. Институт предоставляет различные типы консультаций в области медицинских технологий, препаратов и процедур, действуют программы "NICE" по выработке руководств.

К. Халкиду подробно остановилась на клинических руководствах, которые нацелены на предоставление информации относительно лечения и ухода за пациентами с конкретными заболеваниями. Институт работает с пациентами, врачами, руководителями системы здравоохранения, фармацевтическими компаниями. Ежегодно с "NICE" делятся своим опытом свыше 2000 независимых экспертов, "которые в основном работают бесплатно, поскольку считают для себя честью сотрудничать с организацией, разрабатывающей такие руководства". При Институте действует Общественный совет из 30 человек, представляющих разные социальные группы Великобритании, рассматривающий общественные и этические вопросы, связанные с выработкой рекомендаций.

К. Халикиду затронула и такой актуальный вопрос, как формирование базового пакета медицинских услуг. На примере многих стран видно, что людям обещается много услуг, но "фактически услуг предоставляется гораздо меньше обещанного". Задача состоит в том, чтобы разработать некий пакет, который обеспечивал бы фактическое предоставление во всех клиниках и врачебных кабинетах обещанных услуг. К примеру, опыт Бразилии, разработавшей базовый пакет медицинских услуг, может служить примером для многих стран. Бразильские медики и представители пациентов подготовили внушительный список услуг, которые, по их мнению, должно покрывать государство, и который был проанализирован Министерством здравоохранения совместно с Министерством финансов. В результате было принято решение о гарантиях ряда услуг для пациентов, страдающих диабетом и гипертонией, — для гарантирования услуг для всех больных в стране не хватает средств.

Клаус Роланд

По завершении доклада-презентации перед участниками семинара выступил директор Всемирного банка по России Клаус Роланд. "Россия, — сказал, в частности, он, — тратит примерно 5% ВВП на здравоохранение, что меньше, чем в среднем в ОЭСР, где этот показатель составляет 8%, и гораздо ниже, чем в США (15%). Россия должна догнать другие страны и улучшить финансирование здравоохранения". В странах ОЭСР 40% средств, направляемых на нужды здравоохранения, идет на содержание больниц в то время, как в России этот показатель составляет 60%. "То есть, в абсолютных величинах Россия сейчас тратит столько денег на больницы, сколько в среднем — страны ОЭСР и это говорит об актуальности проблемы повышения эффективности работы больниц в России".

Для России важен опыт других стран, но конечно, с ее масштабами и различной плотностью населения Россия "должна создать что-то собственное".

Это выступление стало своего рода "мостиком" к дискуссии о российских особенностях создания медицинских стандартов. Главным "дискуссантом" от России стал профессор Московской медицинской академии им. Сеченова (ММА) Андрей Воробьев.

На сегодня в России "доступность медицинской помощи при определенных видах заболеваний колеблется от нуля до десяти процентов". Например, "при сахарном диабете второго типа лишь 13% больных получают адекватную терапию".

В России нужна методология внедрения в практику медицинских технологий, включающая выработку стандартов, обучение специалистов, мониторинг внедрения, планирование бюджета и т.п. "К сожалению, сегодня наше профессиональное сообщество не очень хорошо объединено для решения этой проблемы, не все готовы участвовать в разработке стандартов, весьма высока традиционная для России зависимость от лидера, ангажированность производителем лекарств". Чиновники, пытающиеся формировать стандарты, "абсолютно не знают современных медицинских технологий. Их не знают даже и сами врачи, поскольку технологии развиваются очень и очень быстро и могут поменяться радикально буквально в течение пяти лет. "А ученые, на которых мы обычно возлагаем большие надежды, ориентированы на суперсовременные технологии, внедрение собственных наработок".

При этом "высок уровень коррупционной мотивации по включению различных технологий в стандарты". Необходима полная прозрачность работы над стандартом.

"За качество работы люди должны получать деньги, — убежден А. Воробьев, — а не штрафоваться за некачественную работу."

Важнейшим индикатором является оценка пациентами качества полученной медуслуги, но "такая оценка не должна быть определяющей".

"За последние несколько лет утверждено500 стандартов медицинской помощи, — сообщил профессор А. Воробьев, — создано более 300 стандартов к наиболее сложным технологиям, что является высочайшим достижением, потому что в эту работу были вовлечены все коллективы крупных центров, примерно 300 стандартов существуют в виде проектов. К сожалению, за последние полгода утверждение стандартов практически приостановлено".

"Но у нас есть масса успешных работ, мы очень гордимся достижениями в области лечения гемофилии, ибо за несколько лет нам удалось поднять эту "тему" почти с нуля, около 25% пациентов получают современную профилактическую терапию в домашних условиях, что в общем-то является очень большой победой".

Не приведет ли переход финансирования здравоохранения по стандартам к значительному росту бюджетных расходов? Этот вопрос первого проректора ГУ-ВШЭ Льва Якобсона вызвал оживление участников семинара. Их ответы оказались разными. Кто-то в репликах прямо из зала говорил, что такой переход приведет к росту бюджетных расходов в 5—6 раз, кто-то, напротив, поставил в пример медицинские центры, где переход на стандарты не привел к существенному увеличению расходов.

Леонид Рошаль

Как всегда остро выступил профессор Леонид Рошаль, известный как "детский хирург мира". Он подверг критике предложения Всемирного банка для России по ликвидации детских поликлиник, женских консультаций, которые, по его словам, "абсолютно инородны для российского здравоохранения". В этой связи Л. Рошаль отметил, что существовавшая в советское время структура здравоохранения была самой дешевой в мире и самой эффективной. Один из главных вопросов здравоохранения в России — это вопрос качества оказания медицинской помощи. "Я не являюсь организатором здравоохранения, я не экономист, я просто детский хирург и директор Института неотложной детской хирургии и травматологии, через который в год проходит около 40 тысяч детей и где персонал насчитывает около 450 сотрудников. И для меня все рассуждения о стандартах в контексте повышения качества абсолютно не важны. Я живу без этих стандартов. Стандарты, о которых мы сейчас говорим, важны с точки зрения экономической, для бухгалтеров, под углом зрения того, сколько надо дать денег здравоохранению для того, чтобы оно в принципе существовало". Л. Рошаль напомнил, что в соответствии с Конституцией РФ все российские граждане могут получать бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных лечебных заведениях, и, следовательно, услуги медицины, по словам известного детского хирурга, надо оплачивать по потребностям. "Эта статья Конституции сегодня у нас в стране нарушается", — подчеркнул Л. Рошаль, отметив настоятельную необходимость скорейшего принятия новой Концепции здравоохранения РФ.

В ходе семинара выступили декан факультета управления здравоохранением ММА Сергей Боярский, профессор ГУ-ВШЭ Игорь Шейман, исполнительный директор Ассоциации медицинских обществ по качеству (АСМОК) Гузель Улумбекова и другие.

По словам Л. Якобсона, большое число тех, кто высказал свою точку зрения, свидетельствует о том, что за таким сухим словом, как "стандарты" стоят острые проблемы, напрямую затрагивающие интересы всех граждан России. Первый проректор Вышки выразил уверенность, что в стенах ГУ-ВШЭ семинары такого рода будут продолжены.

Николай Вуколов

Фото: Ивана Морякова